Genero

Masculino

Feminina

Raza / Etnia

Negro

Hispano / latino

Asiático

Blanco

Otro

Estado civil

Casado

Divorciado

Separado

Soltera/o

Situación actual de la vivienda

Sin hogar

En refugio

En vivienda transicional

En Hotel de Bienestar

Hospedado con familiares / amigos

Vivienda de alquiler (no subvencionada)

Vivienda subsidiada

Dueño de vivienda

¿Está actualmente en algún programa educativo?

Sí

No

Nivel más alto de educación alcanzado:

Menos que el colegio

Graduado de secundaria / GED

Alguna educación superior

Licenciatura de Asociado

Licenciatura universitaria

Licenciatura universitaria avanzada

¿Está trabajando actualmente?

Sí

No

¿Podrá asistir a las 16 sesiones? *

Sí

No

Qué podría impedirle asistir a TODAS las sesiones?

Marque todo lo que corresponda

Trabajo

Clases/escuela

Salud

Transporte

Otra cosa

Díganos a qué lugar(es) estaría dispuesto a asistir.

Highland High School (Inglés/Español): M&W, de 5-7:30pm

Refuge Church (Inglés/Español): M&W, de 6-8:30pm

Marque todo lo que corresponda:

Quiero salir adelante en la vida y estoy comprometido con ese objetivo.

Estoy abierta a recibir apoyo de voluntarios.

Estoy dispuesta a crear relaciones con el grupo.

Estoy dispuesta a compartir mis fortalezas y mis necesidades con los demás.

Estoy interesada en el desarrollo de liderazgo y la participación comunitaria.

Entiendo que la asistencia es un requisito para participar en el programa Getting Ahead y estoy dispuesto a asistir regularmente.